Enfermería quirúrgica
Es la rama de
la enfermería que se encarga de valorar al individuo e identificar las
necesidades del paciente de origen fisiológico, psicológico y social basándose
en el conocimiento científico con el fin de establecer o conservar la salud y
bienestar del paciente antes, durante y después de la cirugía.
La cirugía es
la rama de la medicina que comprende el cuidado pre, trans y post operatorio
del enfermo e incluye como elemento principal la intervención quirúrgica, para
la corrección de deformidades, mitigación del sufrimiento y prolongación de la
vida
Áreas quirúrgicas
Con el propósito
de de reducir al mínimo la posibilidad de infección, la unidad quirúrgica, desde
el puno de vista de la asepsia, se divide en áreas con importantes y estrictas
limitaciones en lo que respecta a la circulación del personal y a los equipos. Estas
se denominan área blanca, área gris y área negra.
Área blanca:
Area que esta
sujeta a aire acondicionado, con presión positiva como medida complementaria de
seguridad contra la contaminación externa. En esta area se encuentran las salas
de operaciones que son sitios convenientemente acondicionados para realizar
operaciones quirúrgicas de tal manera, que ofrezca seguridad desde el punto de
vista aseptica y comodidad para el personal y el paciente.
Area gris:
Esta area
cuanta con:
·
Central
de enfermería
·
Sala
de cuidados preoperatorios, que es el sitio donde se traslada al paciente para
proporcionarle los cuidados preoperatorios inmediatos.
·
Vestidor
de médicos y enfermeras: lugar destinado para el personal medico y de enfermería
efectué el cambio de uniforme clínico por el quirúrgico.
tiene baño y sala de descanso.
tiene baño y sala de descanso.
·
Subcentral
de esterilización: servicio auxiliar de CEyE
·
Anestesiología:
servicio en el que los anestesiólogos tienen los aparatos de anestesia,
oxigeno,gases anestésicos material equipo especifico que va a utilizarse
durante la anestesia.
·
Lavabos quirúrgicos: lugar en donde el
personal medico y de enfermería realizan el lavado de manos quirúrgico
·
Banco
de sangre
·
Cuarto
de utilería: sitio donde se guardan equipo en desuso, como lámparas trípodes etc.
·
Sala
de recuperación posoperatoria: lugar donde se traslada al paciente después de
la intervención quirúrgica para proporcionarle los cuidados de enfermería necesarios
hasta la recuperación de la conciencia y la estabilización de los signos
vitales.
·
Arsenal
quirúrgico: sitio donde se almacenan
material y equipo necesario para el buen funcionamiento de la unidad quirúrgica.
·
Pasillos
de circulación interna.
Area negra:
Cuanta con:
·
Oficinas
administrativas donde se encarga de llevar el control de las intervenciones quirúrgicas
programadas y de urgencias.
·
Cuarto
séptico: lugar equipado con lavabo y llave de agua para el aseo del material
utilizado por el personal de intendencia.
·
Pasillos
de circulación externa.
Bibliografía:
fundamentos de enfermería 3 edición Susana Rosales Barrera Eva Reyes Gomes pags.446-447
Implicaciones legales
Es el
conocimiento acerca de las regulaciones de seguridad que protege al paciente
del daño, que puede causar lesiones que producen dolor, desfiguración,
hospitalización, rehabilitación prolongada e incluso la muerte; si se demuestra
negligencia o practica equivocada la enfermera (o) puede ser legalmente
responsable por un acto de omisión o comisión.
* Oblito
quirúrgico: Consiste en descuidar una gasa o instrumento quirúrgico (todo o
parte), durante una intervención quirúrgica y dejarla (o) olvidada (o) en el
interior de un paciente, y lo cual va a producir un daño. Reglamento de
Servicios de Quirófanos de la Dirección de Salud Pública del Ministerio de
Sanidad:
Art. 39: “Son
funciones de la instrumentista… (B) En el acto quirúrgico: (a) verificar los
instrumentos, suturas, etc., que hayan de usarse durante la operación… (e)
cuidar y responder de todos los instrumentos, agujas y compresas que se
utilicen durante la operación. (f) verificar cuidadosamente con la auxiliar o enfermera
circulante, el nùmero de compresas e instrumental, informando al cirujano antes
de que proceda a cerrar la cavidad. Son funciones de la circulante… (k)
Verificar el recuento de compresas e instrumental, con la enfermera
instrumentista, tan pronto como el cirujano se disponga a cerrar cavidad…”
· Causas de
posibles implicaciones medicas:
· Olvido de
compresas dentro de cavidad operatoria
· Quemaduras
y caídas de pacientes
· Información
equivocada a los pacientes
· Identidad
equivocada del paciente
· Fallas en
la técnica de aséptica
·
Administración equivocada de medicamentos
· Abandono de
pacientes
· Omisión en
la prevención de accidentes
· Perdida de
biopsia y cuerpo extraño
· Omisión al
consentimiento al operar
· Irrespetar
la vida privada del paciente
· Perdida de
propiedades del paciente
· Hacer registros
inexactos
· Error e
interpretación de órdenes escrita
· Divulgación
de información confidencial
Bioseguridad
Conjunto de
medidas y normas preventivas, destinadas a mantener el control de
factores de
riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos,
logrando la
prevención de impactos nocivos frente a riesgos propios de su
actividad
diaria, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos
procedimientos
no atenten contra la seguridad de los trabajadores de la salud,
pacientes,
visitantes y el medio ambiente.
Sus
principios son:
·
Universabilidad
·
Uso
de barreras
·
Medidas
de eliminación de material contaminado
Bibliografía:
Indicadores de calidad
Se concibe como la atención oportuna, personalizada,
humanizada,
continua y eficiente que brinda el personal de
enfermería, de acuerdo
con estándares definidos para una práctica profesional
competente y
responsable, con el propósito de lograr la satisfacción
del usuario y del
prestador de
servicios.
Indicadores
2002
Dimensión Técnica
·
Cumplimiento de los criterios básicos para la
ministración de medicamentos por vía oral.
·
Vigilancia y control de venoclisis instalada
Dimensión Interpersonal
·
Trato Digno
Indicadores
2006
·
Prevención
de infección de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada
·
Prevención
de ulceras por presión en pacientes hospitalizados
·
Prevención
de caídas en pacientes hospitalizados
Ministración de medicamentos vía oral
Procedimiento
que realiza el personal de enfermería para proporcionar al paciente, por vía
oral, elementos terapéuticos prescritos por el médico en los servicios de
especialidades médicas o quirúrgicas.
Parámetros
a evaluar:
Pregunta
No. 1: ¿Verifica que los datos del registro de medicamentos
y el
nombre del paciente correspondan con la orden médica?
El
registro hace referencia a los formatos institucionales en donde el
personal
de enfermería transcribe la orden médica (kardex, hoja de
enfermería,
tarjeta de medicamentos, entre otros).
Pregunta
No. 2: ¿Verifica el nombre y presentación del
medicamento?
La
enfermera comprueba que el nombre del medicamento anotado en
la orden
médica coincida con el nombre e indicaciones de uso del
medicamento.
(Sublingual, deglutido, disuelto, etc.)
Pregunta
No. 3: ¿Verifica la caducidad del medicamento?
La
enfermera revisa la fecha de caducidad y observa las
características
físicas del medicamento.
Pregunta
No. 4: ¿Verifica la dosis y hora de ministración del
medicamento?
La
enfermera confirma que la dosis y la hora de ministración indicada
del
medicamento, corresponde con la orden médica y con el formato
de
enfermería para transcribir medicamentos.
Pregunta
No. 5: ¿Le habla al paciente por su nombre y le explica
sobre el
procedimiento que le va a realizar?
La
enfermera identifica al paciente verbalmente llamándolo por su
nombre, y
en forma visual por medio de la pulsera o brazalete de
identificación
colocada en la muñeca del paciente.
Proporciona
en forma clara y con palabras sencillas el procedimiento a
realizar.
En caso de que el paciente no pueda recibir la información, se
le
explicará al familiar.
Pregunta
No. 6: ¿Se cerciora que el paciente ingiera el
medicamento?
La
enfermera ofrece al paciente agua suficiente para su deglución;
espera
hasta que degluta el medicamento o pregunta si tiene
problemas
para hacerlo.
Pregunta
No. 7: ¿Registra el medicamento al término del
procedimiento
en el formato establecido?
La
enfermera anota la hora, dosis, vía y especificaciones necesarias
en la hoja
de registros de enfermería.
Bibliografía:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php?option=com_remository&Itemid=90&func=fileinfo&id=137
Vigiancia y control de venoclis
instalada
Es el
conjunto de siete acciones que debe realizar el personal de
enfermería
para prevenir infecciones nosocomiales asociadas a
venoclisis
instaladas.
Parámetros a
evaluar:
Pregunta
No. 1: ¿La solución instalada tiene menos de 24 horas?
Compruebe
en el membrete de identificación en el frasco de la
solución,
la fecha de inicio de la solución. Cada solución será un
evento; si
el paciente tiene más de una solución, cada solución se
evaluará
en forma individual.
Pregunta
No. 2: ¿La solución cuenta con el membrete elaborado
conforme a
la normatividad?
El
membrete deberá tener anotados los siguientes datos:
a) Nombre
del paciente.
b) Número
de cama.
c) Fórmula
de la solución.
d) Fecha.
e) Hora de
inicio y término de la solución.
f) Nombre
y apellido de quien instaló la solución.
El
cumplimiento mínimo será de los datos enunciados; de existir otros
datos o
información adicional no se considera como incumplimiento.
Pregunta
No. 3: ¿La venoclisis y el equipo tienen menos de 72 horas
de
instalado?
Verifique
en el membrete la fecha de instalación. El tiempo de
permanencia
se podrá adecuar a lo establecido en cada institución.
Se
excluyen de este parámetro los equipos de apoyo nutricio o
alimentación
parenteral, que deben cambiarse cada 24 horas, y los
equipos
para transfusión de hemoderivados (sangre, plasma, etc) que
deben
retirarse una vez que terminan.
Pregunta
No. 4: ¿El equipo de la venoclisis se encuentra libre de
residuos?
Al momento
de la inspección los equipos se encuentran libres de
sangre,
grumos o soluciones precipitadas.
31
Pregunta
No. 5: ¿El sitio de la punción y área periférica de la
venoclisis
se encuentran sin signos de infección?
Verificar
que en el área periférica y el trayecto venoso no haya signos
de
infección como: calor, rubor, edema y preguntar al paciente si tiene
dolor.
Pregunta
No. 6: ¿El catéter se encuentra instalado firmemente y la
fijación
está limpia?
Verificar
si la sujeción es firme. La condición de limpia incluye que la
gasa, tela
adhesiva o apósito que cubre el sitio de instalación estén
secos.
Pregunta
No. 7: ¿La solución parenteral tiene circuito cerrado?
Verificar
que no haya fugas por perforaciones o agujas adicionales.
Bibliografía:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php?option=com_remository&Itemid=90&func=fileinfo&id=137
Trato digno
Es la percepción
que tiene el paciente o familiar del trato y la atención
proporcionada
por el personal de enfermería durante su estancia
hospitalaria.
Parámetros
a evaluar:
Pregunta
No 4: ¿La enfermera (o) le explica sobre los cuidados o
actividades
que le van a realizar?
Esta
pregunta hace referencia a la información que se le debe dar al
paciente
antes de realizar un procedimiento.
Pregunta
No 9: ¿La enfermera (o) le enseña a usted o a su familiar
los
cuidados que debe tener respecto a su padecimiento?
Corresponde
a la información que se le debe dar al paciente o familiar
durante
toda su estancia hospitalaria para continuar con las
indicaciones
terapéuticas en su domicilio.
Pregunta
No 10: ¿Hay continuidad en los cuidados de enfermería las
24 horas
del día?
Hace
referencia a la coordinación de acciones para no suspender el
plan
terapéutico por el cambio del turno.
Si el
paciente o familiar desea ampliar sus comentarios, registrarlos en
una hoja
anexa.
Bibliografía: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php?option=com_remository&Itemid=90&func=fileinfo&id=137
Prevención de infeccione de vías
urinarias en pacientes con sonda vesical instalada
Conjunto
de acciones que debe realizar el personal de enfermería para prevenir
infecciones
de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada
en los
servicios generales o de especialidades.
Parámetros
a evaluar:
1. La
bolsa colectora se encuentra por debajo del nivel de la vejiga
Revise que
la bolsa colectora:
- Se
mantenga por debajo del nivel de la vejiga independientemente de la posición
del paciente para
evitar el
retorno de la orina.
- Que no
rebase más del 75 % de la capacidad de la misma.
- Que no
esté colocada sobre el piso, superficie sucia o cualquier otro recipiente.
2. La
sonda vesical está fija de acuerdo al sexo del paciente.
• Verifique la fijación de la sonda:
- Mujeres: en la cara interna del muslo.
- Hombres: en la cara antero superior del muslo.
• Revise que la fijación permita la movilidad del
paciente, que ésta no obstruya la permeabilidad de la
sonda y que no haya tracción de la misma.
• La fijación podrá ser diferente sólo en aquellos casos
en los que se tenga indicación médica específica
como en
cirugías correctivas por malformaciones congénitas, cáncer en uretra, cirugía
plástica y otros.
3. La
sonda se encuentra con membrete de identificación
• Verifique que el membrete tenga escrito como mínimo:
- Fecha de instalación.
- Nombre
completo de la persona que la instaló.
• Revise que la sonda vesical esté
permanentemente conectada al sistema de drenaje y bolsa colectora,
que el dispositivo de salida de la misma esté
colocado en la guarda y tenga cerrada su respectiva
pinza; por ningún motivo debe ser
desconectada la sonda del sistema.
4. El sistema de drenaje se mantiene
permanentemente conectado.
• Revise que la sonda vesical esté permanentemente
conectada al sistema de drenaje y bolsa colectora,
que el dispositivo de salida de la misma esté colocado en
la guarda y tenga cerrada su respectiva
pinza; por ningún motivo debe ser desconectada la sonda
del sistema.
5. Registra
datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje.
• Observe y verifique que este registrado en notas de
enfermería:
- Que la sonda y tubo de drenaje permiten fluir la orina
libremente.
- Que no estén pinzados, torcidos, acodados, colapsados o
presionados por un objeto externo como
pueden ser los barandales de la cama.
- Que no tengan fisuras.
- Que la sonda no este flácida o sus paredes colapsadas.
- Que no existan fugas por ninguna causa.
6. Registra días de instalación de la
sonda y corrobora prescripción médica.
• Constate que se encuentre anotado en los registros
clínicos de enfermería:
- Días de instalación de la sonda en forma consecutiva,
los cuales deben coincidir con los datos del
membrete
de identificación y la indicación médica
7.
Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de
vías urinarias.
• Revise que esté reportado en las notas de enfermería y
constate con el paciente:
- Características macroscópicas de la orina: hematuria,
orina turbia, sedimento entre otras.
- Picos febriles.
- Dolor suprapúbico o en flancos derecho o izquierdo.
- En área periuretral presencia de secreción, prurito,
ardor, inflamación, eritema entre otros. Corrobore en
el paciente siempre y cuando lo permita.
- En caso de
no presentar signos y síntomas deberá quedar registrado.
8.Realiza
y registra medidas higiénicas al paciente.
Constate que esté reportado en las notas de enfermería
las medidas higiénicas realizadas al paciente.
• Cuando
lo permita el paciente, revise que la
zona periuretral esté limpia y libre de secreciones.
9.
Anota las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar.
• Revise en los registros clínicos de enfermería si se
encuentran anotadas:
- Las acciones de orientación proporcionadas al paciente
y familiar con relación a los cuidados a la sonda vesical y bolsa colectora.
• Corrobore con el paciente y familiar (cuando el caso lo
permita) si la enfermera (o) lo orientó sobre los cuidados a la sonda vesical y
bolsa colectora durante su estancia hospitalaria y al egreso; siempre y cuando
continúe la indicación médica.
Bibliografía:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php?option=com_remository&Itemid=90&func=fileinfo&id=137
Prevención de caídas a
pacientes hospitalizados
Conjunto de acciones que
debe realizar el personal de enfermería para prevenir
caídas a pacientes
hospitalizados en los servicios generales o de especialidades.
Parámetros
a evaluar:
1. Valora y
registra factores de riesgos de caída en el paciente durante su estancia
hospitalaria.
• Revise en los registros clínicos de enfermería, que
estén anotados:
- En unidades médicas que cuenten con protocolo: la
clasificación del nivel de riesgo.
- En unidades médicas que no cuenten con protocolo: los
factores reales o potenciales de riesgo de caída, entre los que se encuentran:
- La edad: menores de 6 años - mayores de 70.
- Los problemas de equilibrio.
- La incapacidad física que afecte la movilidad o la
deambulación.
- Periodos postoperatorios.
- Estados de ayuno prolongado.
- El estado nutricional: obesidad o desnutrición.
- Estados de hipotensión ortostática.
- Problemas de visión.
- Reposo prolongado.
- Antecedentes de caídas previas.
- Efectos o reacciones adversas a medicamentos como
psicotrópicos, hipotensores, diuréticos,laxantes, relajantes musculares entre
otros.
- Problemas neurológicos o psiquiátricos como agitación,
confusión, desorientación, crisis
convulsivas, alteraciones de conciencia, depresión,
riesgo suicida, entre otros.
- Problemas en la deambulación por aparatos ortopédicos,
prótesis, órtesis.
2. Establece, en el
plan de cuidados, las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de
caída.2
• Constate por observación y en los registros
de enfermería que las intervenciones de carácter preventivo planeadas, se estén
aplicando y correspondan al nivel de riesgo determinado en la valoración. Entre
las más sobresalientesse encuentran:
- Visitas frecuentes a la unidad del paciente
para verificar las condiciones generales y específicas relacionadas con el
riesgo de caída.
- Uso de barandales por uno o ambos lados de
la cama o de la camilla, en pacientes: menores de 6 años de edad,seniles,
inconscientes o con estados de inestabilidad física, mental o emocional
generada por efectos de fármacos o de patologías de tipo neurológico o
psiquiátrico. Así como, mantener la cama en su nivel más bajo.
- Sujeción en caso necesario y verificación
de las condiciones locales y distales de los miembros afectados y explicación a
los familiares o visitantes los motivos por los cuáles se debe mantener al
paciente en esa condición.
- Colocación de objetos de uso institucional
y personal al alcance del paciente: orinal, cómodo, banco de altura, timbre de
llamado, intercomunicador, interruptor de luz. Artículos personales como
lentes, bastón, caminadora,
entre otros.
- Acompañamiento del paciente en caso de que
se desplace hacia los servicios sanitarios o regadera.
- Auxiliarse de otras personas para movilizar
al paciente: de otros profesionales de la salud, del propio paciente en caso de
que pueda colaborar o de los familiares.
8
3. Utiliza los
recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente.
•
Verifique de acuerdo al riesgo evaluado, la disponibilidad del equipo y las
condiciones de éste; que el personal de enfermería dé el uso apropiado a los
recursos físicos, materiales o de mobiliario destinados a la seguridad del paciente.
Algunos de los aspectos a revisar son:
- Los barandales de la cama o camilla deben
estar instalados firmemente, rebasando la altura del colchón, el sistema de
seguridad debe funcionar perfectamente. Algunas camas o camillas cuentan con barandales
en la cabecera o piecera, igualmente deben permanecer siempre levantados.
- Los interruptores del timbre de llamado y
el de la lámpara de luz deben estar funcionando perfectamente, colocados en
forma firme para evitar que se caigan o desplacen, al alcance del paciente,
deben ser audible y visibles con focos que se encienden simultáneamente en el
aparato intercomunicador y en la habitación o tablero del paciente que llama.
- El banco de altura, debe estar al alcance
del paciente si éste puede movilizarse por sí mismo, o acercarlo antes de
iniciar la movilización fuera de la cama. En caso contrario debe permanecer
debajo de la cama para evitar que el paciente, familiar o el mismo personal se
tropiece.
- La silla para baño en regadera debe estar
seca, firme y segura, antes de su uso.
- La silla de ruedas debe permanecer con el
freno puesto cuando no se requiera movilizar al paciente.
Los descansa pies deberá mantenerse abatido a
los lados cuando el paciente se incorpore a caminar o cuando se vaya a sentar.
• En caso de desperfecto o descomposturas en
cualquiera de los aditamentos de seguridad verifique que el personal de
enfermería haya reportado estas fallas a su jefe inmediato o a quien
corresponda de acuerdo al protocolo establecido en la institución o unidad.
Algunos aspectos importantes que deben
reportarse son:
- En los dispositivos de ayuda para la
movilización como caminadoras, silla de ruedas y tripies: reportar:
faltantes de gomas antiderrapantes, llantas
desgastadas, rotas o sucias al grado de que impidan su libre rodamiento, frenos
en mal estado o infuncionales.
- Lámparas de luz: focos fundidos o que la
intensidad de la luz sea insuficiente para iluminar el área del paciente,
interruptor infuncional.
- Timbre de llamado e intercomunicador: rotos
o descompuestos, interruptor infuncional, focos fundidos.
- Barandales de camas y camillas: flojos o
faltantes, sistema de fijación y seguridad descompuesto.
4. Informa al
paciente y familiar sobre el riesgo de caída.
• Corrobore con el paciente, familiar o
visitante, si la enfermera (o) le informó sobre el riesgo de caída y las
condiciones del paciente.
29
5.
Orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del
paciente.
•
Verifique con el paciente y familiar, si la enfermera (o) lo orientó sobre el
uso y manejo del equipo, elementos y accesorios utilizados para evitar caídas.
Algunos aspectos que son necesarios mencionar son:
- Las normas de
seguridad o protocolos para la prevención de caídas establecidas en la unidad.
- La importancia y
motivos de la sujeción, así como de la necesidad de comunicar a la enfermera
(o),cualquier cambio que detecte en la coloración o integridad de la piel.
- El manejo de los
barandales de la cama y la importancia de mantenerlos por arriba cuando el caso
lo requiera, así como el de mantener la cama en su nivel más bajo.
- El uso del timbre
de llamado e intercomunicador y la luz de la cabecera de la cama.
- El beneficio de
mantener el banco de altura debajo de la cama cuando no esté en uso.
- La importancia de
solicitar ayuda para colocar o colocarse el cómodo, u orinal y para movilizarlo
o movilizarse en caso de que el paciente pueda hacerlo.
- Las ventajas en
la utilización de la silla de baño en regadera.
- La importancia de
que el descansa pies de la silla de ruedas este abatido cuando el paciente se
incorpore a caminar o cuando se vaya a sentar.
- Los beneficios de
la utilización de dispositivos y accesorios para caminar, así como el manejo de
éstos.
- La importancia de
utilizar los pasamanos, las rampas y no caminar sobre piso húmedo.
- La utilidad de
notificar a la enfermera en forma inmediata sobre cualquier desperfecto o
cambio que se detecte en el mobiliario, elemento o accesorio de seguridad.
- La importancia de
mantener el mobiliario de la habitación en su lugar.
6. Revalora y
ajusta de acuerdo al estado del paciente, las intervenciones de enfermería
establecidas en el plan de cuidados.
• Verifique en los
registros de enfermería si hay cambios en las condiciones del paciente con
respecto a la valoración previa y si se han aplicado los ajustes en las
intervenciones planeadas, de tal forma que se asegure la continuidad o
modificación de las medidas de seguridad.
7. Registra presencia o
ausencia de incidente o accidente que presente el paciente.
• Revise en las
notas de enfermería, el registro de incidentes o accidentes; en caso afirmativo
si fue comunicado en forma inmediata a su jefe y médico tratante, así como, los
posibles motivos de la caída.
• En las
instituciones o unidades en donde se cuente con protocolos para el reporte de
incidentes ocaídas, verifique si fueron elaborados los reportes por escrito y
en los formatos establecidos, así como
las posibles causas.
Bibliografía:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php?option=com_remository&Itemid=90&func=fileinfo&id=137
Prevención de
ulceras por presión en pacientes hospitalizados
Conjunto de acciones que
debe realizar el personal de enfermería para prevenir
Úlceras por presión en
pacientes hospitalizados en los servicios generales
o de especialidades
1. Valora y registra
factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición
de úlceras por presión.
• Revise en los registros clínicos de
enfermería que estén anotados :
- En las unidades médicas que cuenten con
protocolo: la clasificación del riesgo.
- En las unidades médicas que no cuenten con
protocolo, los factores reales o potenciales para desarrollar
úlceras por presión, entre los que se
encuentran:
- Pacientes seniles.
- Estado nutricional: obesidad o desnutrición.
- Características de la piel: deshidratada, húmeda,irritada,
edematizada o macerada.
- Deficiencias motoras o sensoriales: parálisis,
paresias, insensibilidad, entre otras.
- Alteraciones en los procesos de eliminación
vesical o intestinal: incontinencia, diarrea, entre otras.
- Inmovilidad voluntaria o involuntaria por
periodos prolongados: dolor, fatiga, sedación, analgesia,
pacientes en estado crítico, con aparatos
ortopédicos o neurológicos entre otros.
- Padecimientos que comprometen el sistema
inmunológico o vascular periférico.
- Alteraciones en el estado de conciencia: depresión,
coma, confusión, estupor, entre otros.
2. Establece el plan de cuidados y ejecuta
las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo..
• Constate en los registros de enfermería que
las acciones o actividades preventivas implementadas sean
correspondientes con el grado de riesgo
determinado como:
-Establecimiento de gráfica de rotación
programada e individualizada para cambios de posición así como
de ejercicios pasivos para estimular la
circulación.
- Movilización asistida, pasiva o activa,
dentro y fuera de la cama con la frecuencia requerida para lograr
la alternancia en los puntos de presión y de
acuerdo con las condiciones valoradas.
- Mantenimiento de la piel: seca, limpia,
lubricada y protegida principalmente las zonas de fricción y en las
salientes óseas.
- Aplicación de masajes locales con suaves
movimientos circulares.
- Protección de los sitios de la piel
expuestos a fricción generada por aditamentos como: tubos de drenaje,
sondas o catéteres, férulas, yesos,
tracciones, entre otros.
- Cambios de ropa de cama, pañal, bata o
pijama cuantas veces sea necesario, evitando la formación de
arrugas en las prendas.
- Mantenimiento de la piel libre de orina,
heces fecales, cualquier otro líquido o exudado producido
por las condiciones de salud del paciente.
- Vigilancia de que el paciente ingiera la
dieta indicada.
3. Utiliza los elementos disponibles y
necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión.
• Verifique de acuerdo al riesgo evaluado, la
disponibilidad del equipo y las condiciones de éste; que el
personal de enfermería dé el uso apropiado a los recursos
físicos, materiales o mobiliario destinados a la
prevención de úlceras por presión y en caso de existir
alguna lesión, evitar la extensión de la lesión o infección.
Algunos aspectos a revisar son:
- Uso de cama con colchón hule espuma, de presiones
alternas, neumático o de agua.
- Utilización de almohadas de diferentes tamaños, cojines
neumáticos o de material viscoelástico entre otros.
- Uso de jabones neutros.
- Uso de ropa de cama seca y limpia.
- Utilización de dispositivos protectores como: apósitos
elaborados a base de hidrocoloides,
películas o espumas de poliuretano.
- Uso de productos para lubricar e hidratar la piel.
4. Orienta al paciente y familiar
sobre las formas de prevenir las úlceras por presión.
• Corrobore con el paciente, familiar o visitante si la
enfermera lo ha orientado sobre la condición de
riesgo e importancia de las acciones para prevenir úlceras
por presión En caso de existir alguna lesión,
evitar su infección o extensión:
- Cambios de posición y su frecuencia.
- Realización de ejercicios pasivos para estimular la
circulación.
- Revisión diaria de la piel del paciente.
- Lubricación de la piel.
- Utilización de elementos como: ropa limpia, almohadas,
colchón de agua o de aire, de hule
espuma, cama sin arrugas, etc.
- Higiene del paciente.
- Signos de alarma en la aparición de lesiones en la piel
como enrojecimiento u otro cambio de coloración.
- Consumo de dieta indicada.
5. Revalora y ajusta de acuerdo al
estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas
en el plan de cuidados.
• Verifique por lo menos en cada turno, que en los registros
de enfermería esté el reporte de valoración
del estado del paciente, de tal forma que haya
continuidad o modificación a las intervenciones
planeadas, asegurando el seguimiento en las medidas de
prevención de úlceras por presión.
Bibliografía:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/index.php?option=com_remository&Itemid=90&func=fileinfo&id=137
No hay comentarios:
Publicar un comentario